DOI:10.3969/j.issn.2095-6002.2020.02.002
中图分类号:R153.2
中国5岁以下儿童营养改善策略与措施
杨振宇， 张环美， 王烨， 赖建强
| 【作者机构】 | 中国疾病预防控制中心营养与健康所 |
| 【分 类 号】 | R153.2 |
| 【基 金】 | 科技基础资源调查专项(2017FY101103) |
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编者按：儿童是世界的未来，儿童的营养健康状况一直受到全社会的高度关注。本期栏目特邀专家针对5岁以下儿童营养改善策略及儿童青少年的肥胖营养干预两方面内容进行阐述，期待为进一步改善我国儿童营养健康状况提供有益借鉴。
(栏目策划：李 宁)
中国5岁以下儿童营养改善策略与措施
儿童是国家的未来，是社会可持续发展的基础。儿童期是身心发育的关键时期，儿童营养是儿童生存、生长发育的基石和全人群健康的基础[1]。5岁以下儿童营养不良不仅影响儿童近远期体格生长、智力发育和生存能力，还可增加成年期肥胖、高血压、糖尿病等慢性疾病的发生风险，从而增加个人和社会的疾病负担。《柳叶刀》母婴营养系列文章估计2011年全球45%的5岁以下儿童死亡可归因于营养不良[2]。胎儿宫内生长受限、生长迟缓、消瘦、维生素A缺乏、锌缺乏和母乳喂养不良是影响儿童死亡的重要原因[2]。
婴幼儿期营养不良可导致儿童不可逆转的体格生长迟缓，同时影响其认知发育。生长发育迟缓儿童常伴有语言、阅读、计算、记忆等认知发育受损，如不及时给予干预，认知发育受损会一直持续，且会限制其智力潜能发挥乃至其后代的发展[3]。儿童期喂养影响其一生的膳食行为。儿童早期的营养和生长发育状况与成年期身高、体重、瘦体重、体脂以及高血压和糖尿病的发生密切相关。出生体重作为反映宫内营养的指标，出生体重增加，其成年后的身高、瘦体重、受教育年限明显增加。儿童2岁时的身高与成年后的身高、瘦体重、受教育年限呈正相关。而儿童期体重的快速增长可能增加其成年期BMI、收缩压和空腹血糖水平[4]，超重婴幼儿在青年期体重有可能恢复正常，但若儿童3岁以后发生肥胖，青年期其体重很难恢复正常[5]。而且，儿童营养不良可降低其学习能力和成年后的劳动生产力，进而对社会生产力和国民经济的发展产生负面影响[6]。
儿童早期营养干预可改善儿童生存和发展能力，预防慢性疾病，促进健康成长。儿童早期营养干预还可有效改善生长发育迟缓儿童的认知发育受损，甚至可促使其达到正常认知发育水平，且干预效果可持续到7岁[7]。5岁以下儿童的营养状况是衡量整个人群营养状况最敏感指标，也是衡量一个国家经济社会发展的重要指标。全球2025年六项妇幼营养目标中五项为儿童营养目标[8]。联合国《可持续发展目标(2015—2030)》的“第二项目标：零饥饿”中也将儿童营养不良作为其重要的评价指标[9]。本文将讨论我国5岁以下儿童营养状况的现状和变迁，总结我国儿童营养改善工作取得的成就以及目前存在的挑战和亟待解决的问题，为进一步改善我国儿童营养状况制定政策和措施提供借鉴。
1 中国5岁以下儿童营养现状和变迁
2014年第二届国际营养大会将营养不良定义为营养不足、微量营养素缺乏和超重肥胖[10]。2019年联合国儿童基金会(the United Nations Children’s Fund, UNICEF)的全球儿童报告再次强调了营养不足、微量营养素缺乏和超重肥胖为儿童营养不良的三重负担[11]。生长迟缓、低体重和消瘦是评价儿童营养不足的常用指标。生长迟缓反映儿童长期营养不足，消瘦反映儿童近期营养不足。贫血是评价微量营养素缺乏的常用指标。
1.1 营养不足
建国70年来，特别是改革开放40年来，我国儿童营养不足状况取得显著改善。2013年，我国5岁以下儿童生长迟缓率为8.1%[12]，同1990年相比下降了76%，见图1[13]。2013年全球中高收入国家的5岁以下儿童生长迟缓率平均为8.3%，东亚和太平洋区域国家平均为8%[11]。我国儿童水平同中高收入国家以及西太平洋国家平均水平相当，在金砖国家中高于巴西(7.1%)，低于印度(38.7%)和南非(27.2%)，但高于美国(4%) [11]。我国儿童生长迟缓率的年均降幅是同期全球国家年均降幅的1.7倍，在金砖四国中降速最大。
2013年我国5岁以下儿童低体重率为2.4%[12]，同1990年相比下降了82% [13]。同时期，美国儿童的低体重率保持在0.5%～0.9%。2014年，世界5岁以下儿童的平均低体重率为14.3%，世界卫生组织(WHO)西太平洋地区为2.6%，印度为29.4%。2012年南非为8.5%。我国儿童的低体重率低于全球以及西太平洋地区的平均水平，在金砖国家中低于印度和南非，略高于巴西。1990—2013年期间，我国儿童的年均低体重率降速略大于全球平均降速，低于印度。
图1 1990—2013年中国5岁以下儿童生长迟缓率
Fig.1 Growth retardation rate of children under 5 years in China during 1990 to 2013
2013年我国5岁以下儿童消瘦率为1.9% [12]，比1990年下降了55%，自1998年起持续处于3%以下的低水平。世界卫生组织和联合国儿基会将消瘦率<2.5%定义为极低水平流行。2017年全球5岁以下儿童平均消瘦率为7.5%，中高收入国家平均水平为1.9%。2013年我国儿童消瘦率与中高收入国家平均水平相当。
1.2 微量营养素缺乏
微量营养素缺乏也被称为隐性饥饿，指各种维生素和矿物质的缺乏。铁、叶酸、维生素B12和维生素A等多种微量营养素的缺乏都会造成贫血，其中铁缺乏为贫血最常见的原因。2013年，我国5岁以下儿童贫血率为11.0% [14]，同1992年相比下降33%(见图2)。2013年我国5岁以下儿童贫血率已提前实现《中国儿童发展纲要(2011—2020年)》控制在12%以下的目标；贫血属于轻度流行，低于金砖四国以及欧洲平均水平(12.7%)，高于美国(6%)。
图2 1992—2013年中国5岁以下儿童贫血变化趋势
Fig.2 Trends of anemia in children under 5 years in China durig 1992 to 2013
1.3 超重肥胖
我国5岁以下儿童的体重分布曲线呈现右侧比例迅速增加的特点，表现为超重肥胖攀升的现象(见图3)。2013年5岁以下儿童超重率达到6.9%，肥胖率2.2%，同2000年相比，分别增加了1.0倍和2.1倍。我国儿童超重肥胖率明显高于6%的全球平均水平、日本的2%，与美国(9%)儿童超重肥胖率相当[11]，在金砖国家中也明显高于巴西(6%)和印度(2%)，仅低于南非(13%)。
图3 2000—2013年中国5岁以下儿童超重肥胖变化趋势
Fig.3 Trends of overweight and obesity in children under 5 years in China during 2000 to 2013
2 中国5岁以下儿童营养存在的问题和挑战
过去40年，我国儿童营养改善工作成效显著，履行了国际儿童权利公约，提前实现了联合国千年发展目标。我国儿童营养改善的成果得益于党和国家的高度重视、改革开放带来的社会经济飞速发展以及卫生、农业、食品加工业、教育等多部门的共同努力。同时随着社会快速发展与转型，我国儿童营养面临新的问题和挑战，包括儿童超重肥胖问题凸显、儿童营养不良的城乡差异依然明显和6月龄内婴儿纯母乳喂养状况欠佳等突出问题。
2.1 5岁以下儿童超重肥胖已成为突出问题
目前我国5岁以下儿童的超重肥胖率已超过全球平均水平，远高于邻国日本，同美国相当。根据2010年全国人口普查5岁以下儿童总数和2013年超重肥胖率，估算我国5岁以下超重肥胖儿童数已达到687万。同时儿童超重肥胖的增长速度快，如不及时采取干预措施，5岁以下儿童超重肥胖将会成为影响儿童、成人超重肥胖及相关慢性病的重要危险因素，为社会医疗卫生带来极大的负担。
2.2 5岁以下儿童营养不良城乡差异依然明显
过去几十年来，我国儿童营养状况从整体上取得显著改善，城市5岁以下儿童生长迟缓率已接近发达国家如美国的4%。由于我国人口众多，平均水平不能很好反映儿童营养不良的全貌。同时我国儿童营养地区之间发展不平衡较为突出。儿童营养不良的城乡差异仍然明显，特别是贫困农村。例如我国贫困农村5岁以下儿童生长迟缓率高达19%，为城市儿童的4.3倍[12]；贫困农村5岁以下儿童贫血率为城市儿童贫血的1.6倍，西部地区儿童贫血发生率相对较高[15]。随着脱贫攻坚的胜利，贫困地区将不复存在，但相对贫困人群中的儿童依然是重点关注的对象。
2.3 6月龄内婴儿纯母乳喂养状况堪忧
婴幼儿营养得益于良好的喂养。国家卫生健康委员会和世界卫生组织均推荐6月龄内婴儿纯母乳喂养，6～23月龄婴幼儿继续母乳喂养和辅食添加，2岁以后逐渐过渡到家庭膳食[16]。母乳是婴儿最理想的食物，母乳喂养对儿童、家庭和社会均具有无可比拟的优点。母乳喂养既可以改善儿童的生存、健康和发展状况，还帮助母亲预防乳腺癌、子宫癌等的发生，母乳喂养儿童的智力提高将有助于促进经济发展，减少儿童疾病治疗的经费负担。但中国6月龄内婴儿纯母乳喂养现状堪忧，6月龄内婴儿纯母乳喂养率整体偏低。20世纪50～60年代，全国6月龄内婴儿基本纯母乳喂养比例较高，如北京地区近80%的城区婴儿和90%的农村婴儿基本纯母乳喂养[17]。至20世纪80年代初，全国6月龄内婴儿基本纯母乳喂养率快速下降，城区下降至49.3%，农村下降至75.1%[18]。随后，母乳喂养率进一步下降。全国4月龄内婴儿基本纯母乳喂养率降至60%左右。特别是6月龄内婴儿纯母乳喂养率2008年仅为27.6%，2013年甚至低至20.8%[14]，见图4。在全球范围内，我国6月龄内婴儿纯母乳喂养率低于世界平均水平(42%)，甚至低于美国(35%)[11]。
图4 1950—2013年中国6月龄内婴儿母乳喂养率的变迁
Fig.4 Changes in breast-feeding rates of infants within 6 months of age in China during 1950 to 2013
3 儿童营养改善策略和措施
为解决目前我国5岁以下儿童主要营养问题，保障我国儿童健康成长，履行国际承诺，助力联合国可持续发展目标和全球营养改善目标的实现，我们应考虑从以下4个方面着力推进。
3.1 落实儿童营养改善相关法规政策
坚决贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》关于孕产妇保健和新生儿保健相关条款和《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》关于营养干预条款，保障儿童营养与健康。《“健康中国2030”规划纲要》为进一步开展儿童营养改善工作指明了战略方向，落实纲要总体战略和要求，加强妇幼人群健康服务，实施母婴安全计划和健康儿童计划，加强儿童早期发展，增加儿童重点疾病防治力度，扩大新生儿疾病筛查，继续开展相对贫困地区儿童营养改善等项目。
推进《中国儿童发展纲要》《中国妇女发展纲要》《食物与营养发展纲要》的修订工作，落实现有纲要中婴幼儿等目标人群营养改善工作。几十年来，在《食物与营养发展纲要》的指导下，我国粮食安全得到了充分保障，食品加工业规模和产值快速发展。为保证我国儿童营养改善持续推进，以营养为导向的良好食品环境需进一步加强，控制不健康食品(如含糖饮料、油炸食品)生产销售，加强母乳代用品营销的监管，减缓儿童超重肥胖的增速和促进母乳喂养[19]。
全面落实《国民营养计划(2017—2030年)》中生命早期1 000天营养健康行动和《健康中国行动(2019—2030年)》中合理膳食行动、妇幼健康促进运动，降低营养不足率、控制儿童超重肥胖率增加、提高6月龄内母乳喂养率。
3.2 推进营养教育与信息传播
按照《健康中国行动(2019—2030年)》中健康知识普及行动的要求，创新营养教育的方式和方法，通过多种形式如大众传媒、专业咨询指导等，实现儿童营养的宣传教育常态化。推广《中国妇幼人群膳食指南(2016)》的传播和普及教育，提升全社会关于孕妇、乳母及不同年龄段婴幼儿营养知识技能和实践能力。该指南的内容涉及生命早期1 000天营养，婴幼儿以及学龄前儿童等各个方面，可以作为儿童营养宣教的科学蓝本，加快其落地。
3.3 提升儿童营养服务
在我国基本公共卫生服务中，儿童营养工作主要通过“0～6岁儿童健康管理服务”和“孕产妇健康管理服务” 等基本公共卫生服务项目开展。主要包括了孕产妇健康状况和儿童生长发育状况监测、健康教育以及科学喂养和膳食营养方面的指导等内容。截至2018年，人均基本公共卫生服务经费补助标准已从2009年的15元提高至55元。提升基本公共卫生服务中儿童营养工作，有助于全面推进各地区的营养工作均衡发展。
为贯彻落实《中国儿童发展纲要(2011—2020年)》和《中国农村扶贫开发纲要(2011—2020年)》，改善贫困地区婴幼儿营养和健康状况，提高儿童家长科学喂养知识普及程度，原卫生部与全国妇联于2012年10月起，合作实施重大公共卫生服务项目- 贫困地区儿童营养改善试点项目，为项目地区6～24月龄婴幼儿免费提供营养包，普及婴幼儿科学喂养知识与技能，预防婴幼儿营养不良和贫血，提高贫困地区儿童健康水平。营养包是由原中国预防医学科学院营养学家陈春明教授牵头带领的团队通过大量研究，研发出的具有中国特色的辅食营养补充品。项目由中央安排专项补助资金，对贫困地区予以支持。2019年项目实现832个贫困县的全覆盖。截至2018年项目累积惠及722万名适龄婴幼儿；2017年，项目持续监测地区6～23月龄婴幼儿生长迟缓率为6.4%，显著低于2012年基线调查生长迟缓率10.1%，下降比例达到36.6%；贫血率也由2012年的32.9%降低到2017年的17.6%，下降比例达到46.5%。项目实施有效促进了儿童生长发育，显著改善了儿童贫血状况。2010年贫困地区营养包干预成本效益分析结果表明，营养包成本效益比达到1∶10。
3.4 完善妇幼营养监测工作
中国居民营养与健康状况监测是国家卫生健康委的重要常规监测工作之一，历次全国性调查为全面评估和掌握我国儿童生长发育、营养及健康状况提供了科学依据，也为国家制定儿童营养改善、儿童健康、儿童发展、食物生产等方面的政策提供了基础数据和信息支撑。儿童生长发育监测是国家卫生健康委的另一项重要监测工作，为我国儿童保健、临床、教学、科研等工作提供了重要的参考资料。在未来儿童营养及生长发育监测工作中需强化监测内容与方法的研究与创新，以适应营养学和信息技术的发展。
4 展 望
5岁以前是儿童生长发育的关键期，也是极为重要的营养干预窗口期，一直受到世界各国的关注和重视。联合国《可持续发展目标(2015—2030)》中将“消除饥饿和一切形式的营养不良，确保任何人在任何时候均可获得安全、营养、足量的食物。”作为17项目标之一。习近平总书记代表我国政府做了郑重承诺。相信在国家的高度重视和政策支持下，通过各部门的协同合作，加强国际交流，以问题为导向，我国儿童营养改善将取得新的成就，同时也将助力联合国《可持续发展目标》和全球营养改善目标早日实现。
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